Комплексное лечение псориаза

Олисова О. Ю.
ММА имени И. М. Сеченова

Псориаз – один из самых распространённых хронических дерматозов, которым, согласно данным различных авторов, страдает от 3 до 7% населения планеты. В последнее время все чаще о псориазе говорят, как о системном заболевании из-за вовлечения в процесс не только кожи, но и суставов, почек, печени, именуя его псориатической заболеванием. Не обращая внимания на много изучений по изучению псориаза, обстоятельство заболевания остается до конца невыясненной. В настоящее время эту таинственную заболевание разглядывают, как заболевание мультифакториальной природы с участием генетических, иммунных и средовых факторов. Различают два типа псориаза: I и II типа. Псориаз I типа связан с системой HLA антигенов (HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6). Этим типом псориаза страдают 60-65% больных, причем заболевание чаще начинается в возрасте 20-25 лет. Псориаз II типа не связан с системой HLA антигенов и появляется одинаково довольно часто у мужчин и дам в среднем и пожилом возрасте.

Являясь генетически детерминированным заболеванием, псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением дифференцировки кератиноцитов, нарушением иммунной системы с образованием иммунозависимых цитокинов и медиаторов, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме. Одним из основных патогенетических звеньев в иммунных трансформациях есть девиация цитокинового профиля по пути Th1-типа, наряду с этим наровне с увеличением уровня Il – 1a, 2, 6, 7, 8, INFg ведущую роль играется увеличение уровня фактора некроза опухоли-a (ФНО-a).

Комплексное лечение псориаза

Среди пусковых механизмов в первую очередь имеет значение эмоциональный стресс и психоэмоциональный статус больного. Но наличие инфекционных болезней, очагов хронической инфекции, таких как тонзиллит, гайморит, мочеполовые заболевания, кроме этого может вызвать появление первых показателей псориаза. Достаточно довольно часто псориаз появляется в местах механического повреждения кожи, в частности в области порезов, царапин, уколов, расчесывания, потертостей, ожогов либо по окончании приёма лекарственных препаратов (b-блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, кожный покров). Нельзя не учитывать влияния климатических факторов. Фактически все больные псориазом отмечают благотворное влияние солнца на течение псориаза. Американский писатель Джон Апдайк так обрисовывал течение псориаза у главного героя романа Кентавр: Летнее солнце растапливало струпья; к началу осени грудь и ноги у меня были чисты, не считая чуть видных зернышек, бледных, практически незаметных, каковые под холодным, жёстким дыханием осени и зимы опять давали всходы. К весне они бывали в пышном цвету, но солнце, пригревая, уже сулило спасение. А в январе сохранять надежду было не на что.

Лечение псориаза до сих пор остается актуальной и непростой задачей. В последние годы созданы и предложены новые высокоэффективные и обоснованные патогенезом заболевания способы лечения псориаза, каковые в случае если и не разрешают добиться полного исцеления заболевания, то избавляют больных от шелушащихся высыпаний, т. к. как раз они являются главным виновником в понижении показателей качества жизни больных. Тот же писатель Джон Апдайк весьма точно подметил психологическое состояние, развивающееся у больных псориазом: Сперва вы подмечаете, что людям неудобно на вас наблюдать. Позже вы сами опасаетесь посмотреть на себя в зеркало.

Комплексное лечение псориаза

Лечение псориаза значительно чаще есть комплексным и включает неспециализированную, местную терапию и физиотерапевтические процедуры, но часто такие способы лечения, как фотохимиотерапия либо селективная фототерапия, смогут быть в виде монотерапии. При назначении того либо иного способа лечения учитываются стадия (прогрессирующая, стационарная, регрессивная), клиническая форма (пошлая, экссудативная, пустулёзная, артропатическая, эритродермическая), тип заболевания (летний, зимний), распространённость процесса, сопутствующие болезни и возраст.

Независимо от стадии заболевания и клинической формы больные псориазом должны выполнять определенные советы по питанию и уходу за кожей. Учитывая то, что имеются сообщения о развитии жировой дистрофии печени наряду с этим заболевании, направляться отказаться от алкоголя, жирной и острой пищи. Помимо этого, содержание легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) нужно сократить. Вместе с тем нужны полноценные белки в молочных продуктах, рыбе, мясе, и овощи, фрукты, ягоды и морепродукты.

Больным направляться аккуратно относиться к своим кожным покровам: не пользоваться твёрдыми мочалками и щетками на протяжении душа и принятия ванн, не расчесывать поражённые места, не растираться полотенцем, а промокать им тело, не подвергать кожу механическим травмам и т. д. При прогрессировании процесса принятие ванн и ультрафиолетовых облучений нужно отменить. По большому счету в прогрессирующей стадии заболевания исключаются все раздражающие местные процедуры.

Среди всех современных действенных способов лечения в мире так же, как и прежде позицию лидера занимает светолечение. Для лечения псориаза употребляются: фотохимиотерапия (ПУВА) – сочетание длинноволнового ультрафиолетового облучения и фотосенсибилизатора вовнутрь; селективная фототерапия – комбинация средневолнового излучения (295-330 нм) и длинноволнового ультрафиолетового облучения и узковолновая UVB-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм. Фотоиммунологический эффект светолечения обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. UVB-лучи воздействуют по большей части на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, а УФА-лучи попадают в более глубокие слои кожи и оказывают воздействие на дермальные фибробласты, дендрические клетки и клетки воспалительного инфильтрата. Ультрафиолетовые лучи влияют на продукцию цитокинов, владеющих иммуносупрессивным действием, экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, что, быть может, растолковывает лечебный эффект ультрафиолетового излучения.

Наиболее действенной в лечении псориаза есть ПУВА. Эффективность данного способа, по нашим наблюдениям и опыту других авторов, образовывает от 90 до 97% (О. Ю. Олисова, 1993; В. В. Владимиров, 2003) [1,2]. Механизм действия фотохимиотерапии сложный и пока до конца не узнан, но непрекращающиеся изучения в этом направлении разрешили распознать тормозящее влияние фотосенсибилизатора и УФА на синтез ДНК в клетках эпидермиса. Уверены в том, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда. Образующиеся соединения существенно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию эпидермальных клеток.

Значительно чаще ПУВА-терапия используется при лечении распространённого пошлого и экссудативного псориаза, а также при ладонно-подошвенной локализации и поражении волосистой части головы, для чего употребляются особые установки для локального облучения. Вместе с тем данный способ удачно используется при серьёзных формах псориаза – эритродермической и пустулёзной. В качестве фотосенсибилизатора употребляются метоксален, выпускающийся в капсулах, и аммифурин в виде пилюль и 0,3% раствора. Лечение проводится по методике 3-х либо 4-х разового облучения в неделю до полного исчезновения всех высыпаний. Начальная доза облучения определяется с учетом типа кожи и образовывает 0,25-1 Дж/см2. Неспешно доза УФА возрастает – через каждые две процедуры на 0,5-1 Дж/см2. В среднем с целью достижения клинического исцеления требуется около 15-25 процедур. При замедленном разрешении высыпаний на нижних конечностях по окончании 7-10 процедур дополнительно назначают локальное облучение на эти места (25-50% от разовой дозы).

Селективная фототерапия (СФТ) используется по большей части при пошлом и экссудативном псориазе с не весьма инфильтрированными высыпаниями, причем прогрессирующая стадия не есть противопоказанием. Выполняют её 5 раз в неделю, начиная с дозы UVB, равной 0,05-0,1 Дж/см2. При отсутствии эритемы дозу UVB неизменно увеличивают в каждой последующей процедуре на 0,05-0,1 Дж/см2. Курс лечения образовывает 20-30 процедур, наряду с этим терапевтическая эффективность достигает 85-90%. При СФТ нет необходимости приёма фотосенсибилизатора, который может приводить к нежелательным побочным эффектам в виде тошноты, рвоты, головокружения и эмоции дискомфорта.

Научные работы последних лет продемонстрировали, что фототерапия UVB-лучами спектра 311 нм владеет большой терапевтической эффективностью при минимальной эритемности и сопоставима по итогам лечения с ПУВА-терапией. Показания к проведению аналогичной терапии те же, что и при СФТ. К сожалению, данный способ лечения из-за недостаточной оснащённости кабинами с таким спектром у нас распространен не весьма обширно, а именно он в недалеком будущем согласно расчетам ученых заменит селективную терапию, т. к. по скорости успехи ремиссии превосходит таковую. Фототерапия UVB лучами узкого спектра 311 нм проводится 3-5 раз в неделю с начальной дозы 0,1 Дж/см2. Следующая процедура проводится при отсутствии эритемы на 0,1-0,2 Дж/см2 больше, чем предшествующая. Курс лечения состоит в большинстве случаев из 20-30 процедур.

Как и при любом способе лечения, светолечение имеет нежелательные побочные эффекты, каковые возможно условно поделить на ранние и отдаленные. Ранние осложнения появляются на протяжении проведения процедур, и к ним относятся фототоксическая эритема, кожный зуд и сухость кожных покровов. Отдаленные побочные явления появляются значительно позднее в виде актинических повреждений (фотостарения) и стойких пигментационных трансформаций кожи. Помимо этого, псоралены в состоянии проникнуть в хрусталик и образовать под действием УФА фотоаддитивные продукты с аминокислотами протеина хрусталика. Так как эти продукты являются прочные соединения и не подлежат репарации, довольно часто повторяющиеся экспозиции ПУВА смогут привести к накоплению поменянного белка хрусталика, но это происходит в том случае, если больные не пользуются особыми фотозащитными очками. Наконец, нельзя не принимать во внимание с мнением о том, что светолечение может повышать риск происхождения злокачественных болезней кожи, не смотря на то, что мутагенное влияние фото-химио-действия в виде повышения случаев хромосомных аббераций доказаны лишь в опытах. По-видимому, нужно считать верным вывод, что ПУВА может играть роль псевдостимулятора, другими словами фактора, подавляющего механизмы иммунологического надзора, тем самым давая возможность проявиться эффектам, вызванным более сильными факторами риска (рентгеновское облучение, инсоляция, лечение в прошлом дёгтем и т. д.).

В случае если сказать о других способах лечения псориаза, то направляться отметить большие перемены в тактике ведения больных этим заболеванием за последние годы. В настоящее время существенно сократилось использование цитостатиков (метотрексат) и кортикостероидных препаратов (вовнутрь и парентерально – преднизолон, дексаметазон) из-за их важных побочных явлений. Но появившийся недавно в дерматологической практике комбинированный глюкокортикоидный препарат, складывающийся из дипропината и динатрия фосфата бетаметазона, отыскал широкое использование в купировании острых состояний, а также и при псориазе.

Особенно он продемонстрирован при эритродермическом, экссудативном и артропатическом варианте течения для снятия явлений экссудации, купирования псориатического криза при эритродермии, уменьшения скованности и болезненности суставов при артропатии. Препарат тормозит высвобождение интерлейкинов 1 и 2, g-интерферона из лимфоцитов и макрофагов, медиаторов воспаления, индуцирует образование липокорпинов, владеющих противоотёчной активностью, и снижает метаболизм арахидоновой кислоты; вводится внутримышечно в дозе 1-2 мл 1 раз в неделю в виде маленького курса (1-3 инъекции). Одноразовое введение препарата либо непродолжительный курс лечения разрешают избегать больших побочных явлений. К тому же, как все кортикостероиды,

Препарат имеет ряд противопоказаний – туберкулёз, пептические язвы, глаукома, тромбофлебит, психозы, почечная недостаточность, синдром Кушинга, бактериальные, грибковые и вирусные инфекции. Наши клинические наблюдения продемонстрировали высокую эффективность комбинации дипропионата и бетаметазона при разных формах псориаза, особенно для устранения острых клинических проявлений (Н. С. Потекаев, 1996, О. Л. Иванов, 1998) [3,4].

В течение 25 лет дерматологами всей земли удачно используются ароматизированные ретиноиды (синтетические производные витамина А) для лечения псориаза, особенно его рефрактерных форм (псориатической эритродермии и артропатии, пустулёзного псориаза, настойчиво протекающего пошлого псориаза). На смену всем охотно знаменитому этретинату пришел более современный препарат ацетритин, преимуществом которого есть намного более маленький период полувыведения (около 50 часов) если сравнивать с предшественником, что не разрешает ему накапливаться в организме и тем самым вызывать достаточно тяжёлые побочные явления. Механизм действия ретиноидов совсем не установлен, но как мы знаем, что они тормозят пролиферацию клеток эпидермиса, особенно шиповатого слоя, нормализуют процесс ороговения, который нарушен при псориазе, оказывают иммуномодулирующее воздействие на дермальные клетки и стабилизируют мембранные структуры клеток.

Ацетритин используют в зависимости от клинической формы, тяжести процесса и эффективности в дозе 25-30-50 мг в день в первые 2-4 недели, а после этого переводят на поддерживающую личную дозу в течение последующих 4-8 недель. В очень тяжёлых случаях ацетритин назначают в комбинации с другими способами лечения, значительно чаще с ПУВА (Ре-ПУВА), СФТ и местными средствами. По нашим наблюдениям и данным Университета псориаза (Москва), клиническое исцеление при комбинированном применении ацетритина достигается у 84-92% больных (В. В. Владимиров, Л. В. Меньшикова, 2001) [5].

Не обращая внимания на то, что ацетритин не кумулируется в организме, он имеет ряд побочных явлений, к каким возможно отнести сухость ладоней и подошв, слизистой оболочке губ и глаз, паронихии, повышенную ломкость ногтевых пластинок и онихолизис. Одним из важных побочных эффектов ретиноидов есть их тератогенное воздействие, в связи с чем их нельзя применять на протяжении беременности, а дамам детородного возраста на протяжении лечения этими препаратами и по окончании в течение ещё 2 лет нужно пользоваться противозачаточными средствами. Все исследователи выделяют, что риск происхождения побочных явлений при лечении ретиноидами связан с дозой препарата, длительностью его приёма и наличием сопутствующей патологии. В ходе лечения направляться каждый месяц определять уровень АЛТ, АСТ, триглицеридов и холестерина в крови, а при повышении какого-либо показателя нужно сделать паузу в лечении.

Одним из новых препаратов для лечения серьёзных форм псориаза, а также с поражением суставов, резистентных к разным видам терапии, появившимся сравнительно не так давно на отечественном фармацевтическом рынке, есть инфликсимаб. Препарат относится к самым современным высоким биотехнологиям в области создания моноклональных антител и представляет собой химерические IgG моноклональные антитела к ФНО-a. Первоначально инфликсимаб был предложен и хорошо себя зарекомендовал для лечения болезни Крона и ревматоидного артрита, при которых отмечается гиперпродукция ФНО-a. Но потому, что цитокин ФНО-a сейчас признан ведущим звеном и в патогенезе псориаза, то целесообразно было его использование наряду с этим заболевании. По свидетельству большинства исследователей, инфликсимаб при трехкратном введении с промежутком в 2-4 недели оказался весьма действенным как по скорости регресса признаков, так и по длительности ремиссии.

Терапия инфликсимабом проводится в виде внутривенных вливаний в дозе 5 мг/кг либо 300 мг препарата, разведённого в 250 мл физиологического раствора, в течение 2 часов (на курс от 1 до 3 в/в инфузий в начале лечения, по окончании 2-й и 6-й недель). К сожалению, мы имеем небольшой опыт применения этого препарата в нашей клинике, но полученные результаты лечения больного крупнобляшечным псориазом, резистентного к различным видам терапии (циклоспорин А, метотрексат, ПУВА, плазмаферез), весьма впечатляют: неспециализированная редукция PASI через 4 недели по окончании однократного вливания составила 97,5%, что соответствует клинической ремиссии (Н. Г. Кочергин, 2003) [6].

К концу 90-х годов прошлого столетия в литературе появились сообщения о побочных явлениях (вторичная зараза, сепсис, туберкулёз, листериоз, риск развития опухолей) при лечении инфликсимабом, каковые,впрочем , были ожидаемы, учитывая механизм действия для того чтобы замечательного системного иммуносупрессора.

Так же, как и прежде громадные надежды возлагаются на иммуносупрессивный препарат – циклоспорин А в терапии псориаза, воображающий собой циклический полипептид, складывающийся из 11 аминокислот. Циклоспорин А продемонстрирован больным с серьёзными формами псориаза, а также пустулёзным и эритродермическим, в случае если другие способы не действенны либо их использование нереально. Главным в механизме лечебного результата этого препарата есть подавление активности Т-клеток и понижение их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Другим серьёзным компонентом действия циклоспорина А возможно назвать его противовоспалительный эффект, опосредуемый через блокирование дегрануляции тучных клеток и подавление их лейкотриенового синтеза, понижение синтеза простагландинов и других медиаторов воспаления. Иначе, циклоспорин А не оказывает ингибирующего действия на Т-супрессоры. Исходя из этого, будучи избирательным иммуносупрессором, он свободен от многих побочных эффектов, характерных системным цитостатикам и кортикостероидам, не подавляя защиту от вторичной инфекции и не приводя к.

Как правило используют разовую дозу 5 мг/кг в день; в настоящее время она считается оптимальной, т. к. её повышение может привести к нередким побочным явлениям – нефротоксичности и гипертензии. Курс лечения образовывает 8-12 недель, по окончании чего при необходимости может проводиться поддерживающая терапия в течение 1-1,5 месяцев под контролем сывороточного креатинина и артериального давления. Циклоспорин А используется в виде монотерапии либо в комбинации с другими средствами (плазмаферез, кортикостероиды, метотрексат). Под наблюдением в нашей клинике находилось 45 больных рефрактерными формами псориаза, которым проводили лечение циклоспорином А. При монотерапии этим препаратом исходный показатель PASI у больных составлял от 30 до 50%, а Дерматологический индекс качества жизни – 19,7±5,3%. По окончании лечения редукция PASI составила 79,3%±8,5%, а Дерматологический индекс качества жизни – 4,1±1,1%, что соответствует клиническому исцелению (Л. М. Смирнова, 2003) [7].

Выбор средств для наружной терапии псориаза широк и зависит от стадии и клинической формы заболевания. Наровне с классическими мазями, содержащими салициловую кислоту, серу, дёготь, нафталан, ихтиол, мочевину, каковые остаются востребованными больными, широко используются кортикостероидные препараты. Их широкое применение разъясняется высокой и стремительной эффективностью за счет выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия основных компонентов. Все кортикостероидные средства выпускаются в виде мазей, кремов и лосьонов, что разрешает их использовать в различных стадиях псориаза и при разной локализации.

Среди этих средств чаще всего назначают комбинированные препараты, которые содержат высокоактивный кортикостероид и салициловую кислоту с её кератолитическим действием – b-метазона дипропионат либо негалогенизированные препараты: метилпреднизолона ацетат, мометазона фуорат, алклометазона дипропионат. При всей высокой эффективности наружных кортикостероидных препаратов они имеют ряд нежелательных побочных проявлений при долгом применении (атрофия кожи, гипертрихоз, телеангиэктазии. стероидные акне, подавление функции надпочечников), не смотря на то, что отсутствие фтора и хлора в негалогенизированных лекарственных формах существенно снизило риск их происхождения.

Пара лет назад внимание российских дерматологов привлек представитель нового класса антипсориатических средств – кальципотриол, синтетический аналог наиболее активного природного витамина Д. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, он тормозит их пролиферацию, сокращает их повышенное созревание и блокирует специфический медиатор интерлейкин-1 в моноцитах и макрофагах, несущий ответственность за регулирование пролиферативных процессов в эпидермисе при псориазе.

В нашей клинике было проведено изучение эффективности кальципотриола у 30 больных пошлым псориазом в стационарной стадии, которое продемонстрировало по окончании 6 недель монотерапии полное исцеление у 15, большое улучшение – у 12 и улучшение – у остальных 3 больных, что говорит о высокой эффективности препарата. По наблюдениям В. В. Владимирова и соавторов (1999), отличных показателей отмечаются при сочетании кальципотриола с ретиноидами, селективной фототерапией либо ПУВА. Принципиально важно отметить отсутствие побочных явлений кроме того при долгом применении кальципотриола и его стойкий лечебный эффект [8].

Громадное значение отводится лечению и уходу за волосистой частью головы, т. к. нехорошее значение индекса качества жизни отмечается у больных псориазом как раз таковой локализации. Одним из новых и весьма действенных средств для данной цели есть серия Нодэ К, складывающаяся из эмульсии и шампуня с кератолитическими и кераторегулирующими свойствами. В состав эмульсии, кроме 2% салициловой кислоты, 10% гликолевой кислоты, масла каритэ и вазелина, входит зантален – активная субстанция экстракта китайского растения Zanthoxylum bungeanum, применяемого в китайской медицине с давних времен для лечения экземы. Зантален ингибирует выработку медиатора воспаления – оксида азота (в активированных макрофагах), содержание которого при псориазе повышено на порядок если сравнивать с непоражённой кожей, и так сокращает зуд. Противовоспалительное воздействие шампуня связано с содержанием в его составе форсколина – экстракта гималайского растения Coleus barbatus из семейства детериенов, известного своей успокаивающей свойством для кожных покровов. Воздействие форсколина in vitro продемонстрировало активацию аденилатциклазы и накопление циркулирующего аденозинмонофосфата в клетке.

Помимо этого, форсколин снижает протеинкиназу и угнетает Т-клеточную аттракцию (притяжение), содействуя уменьшению лейкотриена С4, уровень которого повышен при псориазе. Кератолитический и редуцирующий эффект шампуня обусловлен 10% салициловой кислотой и маслом красного можжевельника. Курс лечения с целью достижения прекрасных результатов (исчезновение покраснения, инфильтрации, шелушения, зуда) образовывает в среднем около 8 недель, наряду с этим эмульсия наносится 3 раза в неделю на 15 мин., по окончании чего голову моют шампунем, предварительно покинув его на 3-4 минуты.

Комплексное лечение псориаза

Наш пока ещё незначительный опыт применения Нодэ К (монотерапия у 5 больных пошлым псориазом с поражением волосистой части головы стала причиной клиническому исцелению у 4 и большому улучшению – у одного больного) разрешает сделать вывод о высокой терапевтической эффективности данной гаммы. Преимуществом данного способа лечения являются отсутствие побочных проявлений, удобство в применении и высокие косметические качества.

Так, для лечения псориаза и профилактики обострений в последнее время создано и внедрено большое количество действенных современных средств, каковые смогут значимо повысить уровень качества жизни больных, а время от времени и вовсе вынудить на много лет забыть об данной болезни.

  1. Олисова О. Ю. Пестерева Е. П. Атькова Е. О. Отдаленные результаты лечения больных способом ПУВА// Тезисы докладов к 70-летию Тульского ОКВД, Тула, 1993, с.10.
  2. Владимиров В. В. Светотерапия в лечении кожных заболеваний// Les nouvelles esthetiques, 2003, 2, с.90 – 96.
  3. Потекаев Н. С. Олисова О. Ю. Потекаев Н. Н. Дипроспан в терапии эритродермических состояний// В сб.:вопросы клинической медицины. МЦ УДК РФ, 1996, с.90.
  4. Иванов О. Л. Потекаев Н. С. Кочергин Н. Г. Олисова О. Ю. Белоусова Т. Н. и др. Опыт лечения серьёзных форм псориаза современными способами// В сб. Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространённых аллергодерматозов, Москва, 1998, с. 39.
  5. Владимиров В. В. Меньшикова Л. В. Современные представления о псориазе и способы его лечения// Русский медицинский журнал, 2001, т.6, №20, с.1318 – 1323.
  6. Кочергин Н. Г. Кондрашов Г. В. Румянцева Е. Е. Опыт применения инфликсимаба при псориазе// Тезисы научных трудов I Российского конгресса дерматовенерологов, Петербург, 2003, с. 54 – 55.
  7. Смирнова Л. М. Комбинированная терапия рефрактерных форм псориаза с применением циклоспорина А. Автореф. канд. мед. наук, 2003.
  8. Владимиров В. В. Самцов А. В. Герасимова Н. М. Никулин Н. К. Многоцентровое изучение клинической эффективности псоркутана в терапии больных псориазом// Вестник дерматологии и венерологии, 1999, 1, с. 50 –51.

Возвратиться к перечню статей о заболеваниях кожи

Комплексное лечение псориаза

Псориаз
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
Диагностика кожных заболеваний
Управление для докторов.

Псориаз. Клиника, диагностика, лечение.
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМА

Комплексное лечение псориаза

Парапсориаз
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
Диагностика кожных заболеваний
Управление для докторов.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *