Симптомы холецистита по авторам

При осмотре боль­ного холециститом ответственное значение имеет состояние губ и языка. У многих обследованных (76,4%) губы были сухими и часто (28,5%) с наличием трещин. Язык у больных чаще мокрый (68,3%), покрыт белым либо коричнева­тым налетом; сухой язык отмечен в 16% случаев.

Пузо у больных острым холециститом чаще пра­вильной формы (81,4%), участвует в акте ды­хания. У 21,5% больных пузо был умеренно вздут, больше в верхней половине, что обусловлено ограничен­ным вздутием в области поперечно-ободочной кишки благодаря ее пареза; данный симптом характерен для дест­руктивной формы заболевания. При перкуссии молоточ­ком либо пальцем брюшной стены в правом подреберье у обследуемых нами больных определялась болезненность (симптом Раздольского) при несложном холецистите в 40,6% случаев и при деструктивном — в 53,3% (Р 0,05).

Тупой перкуторный звук в боковых отделах живота (симптом Квервена), показывающий на наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости, замечали у единич­ных больных (2,8%) и, в большинстве случаев, при деструктивной форме. При пальпации у многих больных (83,5%) пузо был мягкий, с обычным тонусом брюшных мышц. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стены в правом подреберье определялось у 15,4% боль­ных и выраженное — в единичных случаях. При наличии выраженного воспалительного процесса в желчном пу­зыре и переходе его на соседние органы отмечалось на­пряжение мышц всей правой половины живота при про­стой (2,4%) и при деструктивной (10,8%) формах забо­левания.

Напряжению мышц передней брюшной стены в до-антибиотиковом периоде придавали ответственное значение в установлении диагноза острого холецистита и решении вопроса своевременного лечения. Практически в любых ситуациях наряду с этим заболевании замечали резкое напряжение мышц в правом подреберье, а время от времени кроме того контрактуры (О. С. Бокастова, 1922; П. Г. Часовников, 1929; Д. Л. Ва­за, 1931, Г. К. Алиев, 1937; и др.). Часто пузо был как доска, в дыхании не принимал участие, что напоминало клинику прободения язвы желудка либо двенадцатиперст­ной кишки. Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1956) опи­сали при острых холециститах показатель асимметрии пуп­ка, основанный на контрактуре мышц правой половины живота, благодаря чего пупок находится немного выше и правее.

У обследуемых нами больных симптом асимметрии пупка не был распознан.

На современном этапе, в связи с трансформацией клини­ческой картины острого холецистита, симптом напряжения мышц брюшной стены видится значительно реже и не проявляется столь резко кроме того при деструктивных из­менениях в желчевыводящих дорогах. Нам представляется занимательным в этом отношении следующее наблюдение.

Больная Т. 50 лет, поступила в клинику через 49 часов от на­чала заболевания с жалобами на приступообразные боли в животе, появившиеся в первый раз, головную боль, бессонницу, озноб, недомогание, понижение аппетита, увеличение температуры до 37,2 °С.

Состояние больной при поступлении удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Преисподняя 130/85 мм рт. ст. Язык мокрый, чистый. Пузо округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно бо­лезнен в правом подреберье и эпигастральной области. Определяют­ся положительные симптомы Мерфи, Ортнера, кашлевого толчка. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц пе­редней брюшной стены отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь пальпируется неясно.

Анализ крови: эритроцитов 4050000, гемоглобин 12 г%, лейко­цитов 8200, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 78%, лимфоци­тов 15%, моноцитов 5%. СОЭ 16 мм/час. В моче следы белка, желч­ные пигменты, реакция слабоположительная, большое количество плоского эпите­лия. Диастаза мочи 8 ед. Билирубин крови 2,94 мг%, протромбина 92%, фибриноген 0,31 г;%.

На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных изучений поставлен диагноз: калькулезный холецистит, камень холедоха (?).

Больной назначено консервативное лечение, активное наблюдение. В связи с неэффективностью проводимого лечения и прогрессирую­щим ухудшением состояния ей произведена операция.

Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, вентильный камень холедоха, местный пе­ритонит. Диагноз обоснован гистологически.

Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетвори­тельном состоянии.

Знание атипического течения острого холецистита (отсутствие либо слабовыраженное напряжение мышц брюшной стены) имеет серьёзное значение для своевре­менного установления диагноза и оказания хирургиче­ской помощи.

Громадное значение для диагностики острого холеци­стита имеет определение ряда болевых признаков (табл. 1).

У многих больных при пальпации живота опре­деляется болезненность в правом подреберье и в точке желчного пузыря, без значительной отличия между фор­мами заболевания. Наши показатели соответствуют размещённым в литературе.

Н. А. Глицкий (1969), к примеру, болезненность при остром холецистите в правом подреберье отметил в 94,3% случаев, Б. Р. Хусаинов (1974) —в 100%, И. С. Белый с соавторами (1979)—в 79,7%. Следовательно, указан­ный показатель на современном этапе имеет серьёзное значе­ние в диагностике острого холецистита.

Таблица 1. Оценка значимости разных признаков в диагностике острого холецистита

значительный вес среди других признаков в ди­агностике острого холецистита имеет симптом Ортнера—Грекова. заключающийся в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Он практически одинаково довольно часто видится при несложном и деструктивном холецистите (Р0,05). Литературные информацию о частоте этого симптома у больных острым хо­лециститом разноречивы. Так, Н. А. Глицкий (1969) наб­людал его в 55,6% случаев, Г. С. Мамедханов (1971) — в 78,1%, 3. Ш. Нахлис (1974) —в 90,2%, А. В. Шапош­ников (1974) —в 83,1% случаев.

При диагностике острого холецистита направляться прида­вать значение симптому кашлевого толчка — появлению либо усилению болей в правом подреберье при кашле. Среди форм заболевания симптом статистически досто­правильно преобладал при деструктивном холецистите (Р 0,05).

Не считая указанных признаков при остром холецистите обрисованы и другие, видящиеся, но, значительно реже. Кратко остановимся на диагностической ценности неко­торых из них в настоящее время.

Симптом Захарина — появление боли при надавлива­нии либо поколачивании области проекции желчного пузыря — у обследуемых нами больных статистически точно преобладал при деструктивном холецистите.

Симптом Мерфи определяется следующим образом: кисть левой руки кладут вдоль правой реберной дуги больного так, дабы четыре пальца находились на ребер­ной дуге, а большой — ниже, в месте размещения желчного пузыря, умеренно прижимая в глубину брюш­ную стенку; больному предлагают сейчас сделать глубочайший вдох — появление резких болей в области желчного пузыря вынудит его прервать вдох. Механизм данного симптома содержится в том, что сместившаяся книзу печень вместе с воспаленным желчным пузырем при вдохе приближается к передней брюшной стенке и наталкивается на большой палец исследователя, вызы­вая наряду с этим острую боль. В наших наблюдениях симп­том виделся одинаково довольно часто при обеих формах забо­левания.

Симптом Образцова содержится в появлении резкой боли при введении кисти руки в область правого подре­берья при вдохе больного.

Симптом Щеткина—Блюмберга может наблюдаться при ограниченном либо разлитом воспалении париеталь­ной брюшины, чаще при деструктивном холецистите.

Но необходимо заметить, что как правило течение острого деструктивного холецистита протекает без наличия признаков раздражения брюшины. Приме­ром отсутствия симптома Щеткина—Блюмберга при де­структивном холецистите с наличием перитонита может служить следующее наблюдение.

Больная Б. 35 лет, поступила в клинику через 46 часов от на­чала заболевания с жалобами на неожиданное появление интенсивных болей в правом подреберье, иррадиирующих под правую лопатку, многократную рвоту.

Симптомы холецистита по авторам

При поступлении температура 36,9°С, пульс 90 уд./мин, ритми­чен; Преисподняя 120/75 мм рт. ст. Губы потрескавшиеся, язык сухой, обложен коричнево-тёмным налетом. Пузо верной формы, участвует в акте дыхания.

При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпа­ции живота определяется ограниченное напряжение мышц в правом подреберье, болезненность там и в точке желчного пузыря. Симп­томы Ортнера, кашлевого толчка и болезненность пояснично-сухо-жильного пространства справа положительны. Признаков раздраже­ния брюшины нет.

Анализ крови: лейкоцитов 9900, эозинофилов 1%, палочкоядерных 20%, сегментоядерных 69%, лимфоцитов 7%, моноцитов 3%, СОЭ 8 мм/час. В моче определяются следы белка, лейкоциты (12—15 в поле зрения), большое количество оксалатов, диастаза мочи 128 ед.

Подозрение на деструктивный холецистит с наличием диффузного перитонита (не обращая внимания на то, что симптом Щеткина—Блюмберга не распознан).

Произведена срочная операция. При ревизии брюшной полости найдено много серозного экссудата с примесью желчи, стена желчного пузыря флегмонозно поменяна, в просвете его выяснены конкременты. Произведена холецистэктомия, дрени­рование брюшной полости. В послеоперационном периоде определял­ся инфильтрат послеоперационной раны. Финал — выздоровление.

Френикус-феномен (симптом Георгиевского—Мюсси) — появление болезненности в правом подреберье, парастернально в межреберных промежутках либо в месте надавливания пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мускулы виделся нами одинаково довольно часто при обеих формах за­болевания. Но его нельзя считать патогномоничным показателем воспалительного процесса в желчном пузыре, потому, что он не редкость положительным и при других ост­рых болезнях органов брюшной и грудной полости.

При обследовании больных острым холециститом мы обратили внимание на следующее. При надавливании сзади справа в пояснично-сухожильном пространстве по­есть резкая боль, которая локализуется в месте пальпации, либо улучшается имеющаяся боль в правом подреберье. Данный симптом называющиеся симптом пояснично-сухожильного пространства справа был внед­рен в клиническую практику. Появление болей в ука­занной территории, по-видимому, связано с вовлечением в вос­палительный процесс не считая желчного пузыря задней париетальной брюшины; вероятна кроме этого висцеронейро-рефлекторная иррадиация. Из 171 замечаемого нами больного острым холециститом симптом был положи­тельным у 161. Совместно с другими показателями он мо­жет быть использован в диагностике острого холецис­тита.

Больная В. 70 лет, поступила в клинику спустя 20 часов с мо­мента заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в пра­вой половине живота, многократную рвоту желчью. Из анамнеза ус­тановлено наличие аналогичных приступов в прошлом.

При поступлении температура тела 37,6 «С, состояние средней тяжести. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен. Преисподняя 130/80 мм рт. ст. Губы сухие, язык мокрый, покрыт белым налетом. Пузо умеренно вздут, при пальпации мяг­кий, тонус брюшных мышц обычный. Определяется болезненность в правой подвздошной области и точке желчного пузыря. Симпто­мы кашлевого толчка, Захарина, пояснично-сухожильного простран­ства справа, френикус-феномен справа положительны.

Анализ крови: лейкоцитов 6850, эозинофилов 0%, палочкоядерных 13%, сегментоядерных 76%, лимфоцитов 7%, моноцитов 4%, СОЭ 3 мм/час. Анализ мочи без изюминок. Диастаза мочи 32 ед. Клинический диагноз: острый холецистит.

По окончании проведенного консервативного лечения больная выздоро­вела.

В воспалительный процесс при остром холецистите часто вовлекается и печень, исходя из этого при обследовании больного легко возможно найти повышение и болез­ненность ее, особенно в области желчного пузыря, что возможно связано с воспалительными явлениями в пе­ченочных клетках, внутрипеченочных желчных ходах либо застоем желчи при закупорке общежелчного либо пече­ночного протока, и при образовании внутрипече­ночных либо околопузырных гнойников. Необходимо заметить, что печень реагирует на патологический очаг при обеих формах заболевания, но с некоторым преобладанием при деструктивном холецистите.

Повышение желчного пузыря удается выяснить у каждого четвертого среди заболевших острым холецис­титом, статистически точно чаще при деструктив­ной форме. При пальпации пузырь в большинстве случаев определяется в виде эластичной, реже плотной, продолговатой и резко болезненной опухоли, особенно при давлении либо смеще­нии его.

Желчный пузырь может ощущаться кроме этого в виде по­лушаровидного тела сходу под краем печени, опухоли в форме огурца либо колбасообразной, выступающей в пра­вой половине живота. Часто болезненность в области пузыря отмечается и в тех случаях, в то время, когда не удается оп­ределить его повышение. При распространении воспали­тельного процесса за пределы желчного пузыря и обра­зовании инфильтрата выяснить движение пузыря прак­тически не представляется вероятным, и в таких слу­чаях пальпируемая опухоль напоминает новообразование с плотной и бугристой поверхностью. Наличие инфиль­трата в правом подреберье видится редко, с преоб­ладанием, но, при деструктивном холецистите.

Все изложенное выше говорит об трансформации клинической картины острого холецистита и малой ин­формативности для диагностики таких признаков, как напряжение мышц передней брюшной стены, Образцова, Мерфи, Щеткина—Блюмберга, френикус-феномен и др. Наиболее серьёзными показателями острого холецистита, согласно нашей точке зрения, являются болезненность в правом под­реберье, симптом Ортнера—Грекова, кашлевого толчка и симптом пояснично-сухожильного пространства справа.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений. 1982.

Еще статьи на эту тему:

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *