История болезни грипп

Клинический диагноз:
а) Главное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.
б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит.
в) Сопутствующие: нет.

История болезни грипп

1. ФИО
2. Дата рождения — 10.08.2005г.
3. Возраст – 5 лет
4. Постоянное место жительства:
5. Состоит на учете в детской поликлинике: да.
6. Посещает ли детский коллектив: да.
7. Время поступления в клинику: 21.09.2010г. в 02:15
8. Кем направлен: СМП
9. Диагноз при поступлении: ОРВИ.
10. Клинический диагноз:
а) Главное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.
б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит
в) Сопутствующие: нет.
11. Последний диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

На сухой кашель, насморк, головную боль, увеличение температуры тела до 39?С, отказ от еда, вялость, адинамичность.

Настоящее заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010г. К вечеру встала температура 38,5?С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2?С. Ночью появилось стонущее дыхание и увеличение температуры тела до 39?С. Была вызвана скорая медпомощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная зараза. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок положен в больницу в ГУЗ Областная инфекционная клиническая поликлиника им. Е. Н. Павловского.

Незадолго до настоящего заболевания (17.09.2010г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле). Воду, молоко кипятят неизменно, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Условия окружающей среды: жилищные условия –квартира, в комнате стоит отдельная кровать около окна. За ребёнком заботится мать, уделяет достаточно внимания, купание и прогулки систематично. Детский сад посещает. Режим сна регулярный — ночной сон 8часов, дневной 1-1.5 часа.
Условия питания ребёнка: ребёнок питается 4 раза в сутки. До болезни аппетит был хорошим. Последние дни ребёнок отказывается от пищи.
Перенесенные заболевания: ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.
Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.
Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Ребенок от 1-й беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. На 39-й недели гестации – роды, естественным методом, без осложнений. Закричал сходу. Масса ребенка при рождении составляла 3650 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 мин. по окончании родов, сосал деятельно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й сутки жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений.
Домашний анамнез. гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников.
Социальное положение и здоровье семьи: Мать 27 лет не работает. Папа 30 лет работает. материально обеспечены. Со слов матери по её линии и линии отца ребенка все здоровы.

Объективное изучение ребенка

История болезни грипп

I Изучение нервной системы
Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание – ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение лица страдальческое. Контакт с ребенком отыскать удалось, но не сходу.
Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не распознано. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не поменяны. Патологических рефлексов нет. Интерес к окружающему отсутствует. Развитие психики ребенка соответствует полу и возрасту.
П. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно мокрая, эластичная, теплая. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи сохранен. Кожа простой влажности, теплая на ощупь. Волосы неломкие, не секутся, участков аллопеции нет.
III. Подкожная клетчатка развита умеренно. Распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет.
IV. Периферические лимфатические узлы пальпируются единичные поднижнечелюстные, простой консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не поменяна. Остальные группы не пальпируются.
V. Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мускулы безболезненны, судорог, дрожания нет.
Костная система без видимых деформаций, болезненности, периоститов нет. Суставы простой величины и формы, кожа над ними не гиперемирована. Пальпация безболезненна, флуктуация и хруст отсутствует. Движения в суставах активные полностью. Позвоночник простой конфигурации. Остистые отростки паравертебральных территорий безболезненны. Подвижность позвоночника обычная.
VI. Органы дыхания. При наружном осмотре нос простой формы, крылья носа в акте дыхания участвуют. В области губ и крыльев носа герпетических высыпаний нет. Шея простой формы, кривошеи нет. Дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизисто-гнойного характера. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стены глотки легко гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Форма грудной клетки бочкообразная, без деформаций и асимметрий. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧДД – 30 дых. движений в минуту. Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.
При сравнительной перкуссии — перкуторный звук ясный легочный.
При топографической перкуссии легких:
Высота стояния легочного звука над ключицами:
спереди – справа — 3,5см. слева – 4 см.
сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон
Ширина полей Кренига: справа – 5 см. слева – 6 см.
Нижние границы правого легкого:
по l. medioclavicularis — нижний край 6 ребра
по l. axillaries anterior – 7 ребро
по l. axillaries media – 8 ребро
по l. axillaries posterior – 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaries anterior – 7ребро
по l. axillaries media – 8 ребро
по l. axillaries posterior – 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. рaravertebralis — 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)

Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.
Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается твёрдое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

История болезни грипп

VII. Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца сердечный горб не распознан. Патологических пульсаций не отмечается. Патологических дрожаний пальпаторно не выявляется.
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту.
Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье кнаружи от правой среднеключичной линии на 1,5 см. Площадь толчка ограничена, сила и высота умеренные.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
— верхняя- II межреберье;
— правая- на 1,5см кнутри от парастернальной линии;
— левая – по среднеключичной линии.
Аускультативно ритм сердечных сокращений верный ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум на вершине.
Ритм сердечных сокращений верный. Преисподняя 90/60 мм рт.ст.
. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту.

VIII. Пищеварительная система.
Запаха из полости рта нет. Слизистая полости рта и десен простой окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, рубцов, незарошение жёсткого неба нет. Язык простой величины, цвета, сухой, обложенный серо-белым налётом у корня языка. Слизистая глотки гиперемирована, небные миндалины увеличены, без налёта. Глотание свободное.
При осмотре форма живота простая, не вздут, участвует в акте дыхания. Венозной сети, перистальтики кишечника, напряжения брюшной стены, полос пигментации и кровоизлияний в окружающие ткани, видимых объемных образований нет.
При поверхностной пальпации пузо мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. Границы печени по Курлову:
— правая средне-ключичная линия 6см;
— срединная линия 5см;
— левая косая 4см.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный до 2-3 ежедневно, оформленный, коричневый, без патологических примесей.

IХ. Мочеполовая система.
Бледность, пастозность, отеки нижних конечностей отсутствуют. Видимых трансформаций со стороны наружных половых органов нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Зависит от объема выпитой жидкости. Диурез до 8 раз в день. Трансформаций окраски мочи нет.

Х. Антропометрические данные

Рост -112см, вес – 20кг, окружность головы -51см.
Заключение: физическое развитие ребенка в пределах нормы.

ХI. Предварительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.
Поставлен на основании:
• жалоб при поступлении: на кашель с маленьким отделением мокроты, насморк, головную боль, увеличение температуры тела до 39?С, отказ от еда, вялость, адинамичность;
• данных анамнез: заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010г. К вечеру встала температура 38,5?С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2?С. Ночью появилось стонущее дыхание и увеличение температуры тела до 39?С. Была вызвана скорая медпомощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная зараза. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок положен в больницу в
• эпидемиологического анамнеза: незадолго до настоящего заболевания (17.09.2010г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле).
• данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается твёрдое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

ХII. Замысел обследования
1) Клинический анализ крови;
2) Биохимический анализ крови;
3) Неспециализированный анализ мочи;
4) Кал на яйца глист;
5) Микроскопическое изучение мокроты;
6) ИФА мазков со слизистой оболочке носа (с аденовирусными антителами);
7) Серодиагностика (РСК).

ХIII. Результаты лабораторных и инструментальных способов изучения

1) Клинический анализ крови
Эритроциты 4,7*1012/л
Гемоглобин 120г/ л
Цветовой показатель 0,92
Лейкоциты 12,0*109/л
Базофилы 1
Эозинофилы 4
Палочкоядерные 5
Сегментоядерные 55
Лимфоциты 45
Моноциты 9
СОЭ 10 мм/ч
2) Биохимический анализ крови
АЛТ (норма 6-40 ЕД/Л) – 16,1 ЕД/л;
АСТ (норма 6- 45 ЕД/л) – 27,4 ЕД/л.
Неспециализированный белок – 69 г/л;
Альбумин – 45 г/л;
Мочевина- 5,8г/л
Билирубин- 8,7 мкмоль/л
Na- 135 ммоль/л
K- 4,9 ммоль/л
Ca- 2,6 ммоль/л

3) Неспециализированный анализ мочи
Количество 100мл
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1070
Прозрачность: не полная
Белок: не найден
Эритроциты: 0 в п/зр
Лейкоциты: 0-1 в п/кожный покров
Цилиндры: 2

4) Кал на яйца глист: не найден.

5) Микроскопическое изучение мокроты
Консистенция -вязкая
Темперамент -слизистый
Лимфоциты -10 в поле зрения

6) ИФА мазков со слизистой оболочке носа (с аденовирусными антителами): положителен.

7) Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

Х IV. Дифференциальный диагноз

Симптомы Грипп Парагрипп Риновирусная
зараза Респираторно-синцитиальная
зараза Коронаро-
вирусная
зараза Реовирусная
зараза Адено-
вирусная зараза
Преимущественное поражение респираторного тракта Трахеит Ларингит Ринит Бронхит,
бронхиолит Ринит Фарингит Фаринго-
тонзилит
Начало болезни Острое Постепенное Острое Острое, подострое Острое Острое Острое
Интоксикация Выраженная не сильный не сильный не сильный не сильный не сильный Умеренная
Катаральный синдром Умеренный Выраженный Резко выраженный Выраженный Резко выпаженный Выраженный Умеренный
Температура тела Высокая, до 5 сут. Субфебрильная, у детей до 39?С; 3 сут Субфебрильная Субфебрильная, время от времени до 39С Субфебрильная, время от времени до 39?С Субфебрильная Высокая до 2 недель
Головная боль Сильная не сильный не сильный не сильный не сильный не сильный не сильный
Миалгия, артралгия Выражены Нехарактерны Нехарактерны Нехарактерны Нехарактерны Нехарактерны Умеренные
Насморк Умеренный Умеренный Резко выражен Умеренный Резко выражен Умеренный Умеренный
Кашель Характерен, сухой Характерен, неотёсанный, упорный Нехарактерен Характерен, приступообразный Нехарактерен Характерен Вероятен
Конъюнктивит Инъекция конъюнктив нехарактерен нехарактерен нехарактерен нехарактерен нехарактерен Характерен
Гиперемия зева броская, разлитая Умеренная, ротоглотки Нехарактерна Нехарактерна Нехарактерна Умеренная Характерна,
для глотки и миндалин,
Лимфаденит Отсутствует Отсутствует Отсутствует Вероятен шейный, подчелюстной Отсутствует Вероятен шейный Полиаденит
Повышение печени Отсутствует Отсутствует Отсутствует Редко Отсутствует Вероятно Довольно часто
Повышение селезенки Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Вероятно Вероятно
Диспепсический синдром Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Вероятен Вероятен

ХV. Клинический обоснованный диагноз:
а) Главное заболевание.
б) Осложнения основного заболевания:
в) Сопутствующие:

Клинический диагноз был поставлен на основании:
• жалоб при поступлении: на кашель с маленьким отделением мокроты, насморк, головную боль, увеличение температуры тела до 39?С, отказ от еда, вялость, адинамичность;
• данных анамнез: заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010г. К вечеру встала температура 38,5?С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2?С. Ночью появилось стонущее дыхание и увеличение температуры тела до 39?С. Была вызвана скорая медпомощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная зараза. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок положен в больницу в
• эпидемиологического анамнеза: незадолго до настоящего заболевания (17.09.2010г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле).
• данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается твёрдое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.
• лабораторных данных:
Микроскопическое изучение мокроты
Консистенция -вязкая
Темперамент -слизистый
Лимфоциты -10 в поле зрения

ИФА мазков со слизистой оболочке носа (с аденовирусными антителами): положителен.

Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

ХVI. Этиология и патогенез основного заболевании.
В настоящее время обрисовано более 200 респираторных вирусов, талантливых приводить к острым дыхательных путей. Среди основных возбудителей ОРВИ преобладают вирусы, большая часть из которых относится к РНК-содержащим: вирус гриппа, парамиксовирусы — возбудители парагриппа и респираторно-синцитиальной инфекции, пикорнавирусы, вызывающие риновирусные и энтеровирусные болезни, коронавирусы. Из ДНК-содержащих вирусов среди этиологических агентов данной группы заболеваний ключевую роль играются аденовирусы.
Патогенез большинства вирусных респираторных зараз изучен не хватает. Но к тому же, не обращая внимания на многообразие возбудителей ОРВИ, в их патогенезе принципиально выделяют следующие этапы:
• Проникновение возбудителя в организм через верхние дыхательные пути.
• Репликация и репродукция вирусов в эпителиальных клетках слизистой оболочке оболочки дыхательных путей.
• Разные этапы цитопатического действия возбудителей на клетки тропных тканей.
• Проникновение микроорганизмов и их метаболитов во внутренние среды макроорганизма с развитием общей и местной реакции в ответ на заразу.
• Угнетение факторов местной и общей резистентности с вероятным развитием бактериальных осложнений.
• Формирование специфического иммунитета, активизация факторов неспецифической резистентности.
• Элиминация возбудителя.
• Восстановление нарушенных структур и функций.
• Выздоровление.

Лечение:
1. Организация режима
В поликлиниках направляться помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования. Полупостельный режим.
2. Диета-стол 15.
Показания: заболевания, не требующие особых лечебных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы.
Цель: обеспечить физиологически полноценным питанием.
Неспециализированная черта: калорийность и содержание белков, жиров и углеводов полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все методы кулинарной обработки пищи. Температура пищи простая. Из диеты исключают наиболее тяжело перевариваемые и острые продукты.
Состав: белки – 90-95 г (55% животные), жиры – 100-105 г (30% растительные), углеводы – 400 г, жидкость – 1,5-2 л, натрия хлорид – 15 г.
Калорийность: 2800-2900 ккал.
Режим питания: 4 раза в сутки.
Исключаемые продукты и блюда: жирные сорта мяса, утка, гусь;
тугоплавкие животные жиры; перец, горчица.
Рекомендуемые блюда: хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия; борщи, щи, свекольник, рассольник, молочные, овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые супы; мясные и рыбные блюда разного кулинарного изготовление; сосиски, сардельки, вареные колбасы; молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков; яйца в отварном виде и в блюдах; блюда из разной крупы, макаронных изделий, бобовых; овощи и фрукты в сыром виде и по окончании тепловой обработки, зелень; фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей; чай, кофе, какао; масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно -маргарины.
3) Назначения:
Rp. Naphtizin 0.05%
D. S. По 2 капли в нос 3раза в сутки.
Rp. Sol. Furacilini 0.02%- 200 ml
D. S. Использовать наружно для полоскания горла 3 раза в сутки.
Rp: Tab. Paracetamoli 0.2 № 10
D. S. По 1 таб. 3 раза в сутки.
Rp: Sol. Analgini 50% – 0.6 ml
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0.6 ml
Sol. Dimedroli 1% – 0.6 ml
D. S. Вводить внутримышечно при температуре 39?C.
Rp: Tab. Arbidoli 0.05 № 30
D. S. Принимать внуть 4 раза в сутки в течение 5 дней.
Rp: Tab. Symamed 0.25 № 3
D. S. Принимать вовнутрь 1 ежедневно за 1 час либо 2 часа по окончании еды в течение 3 дней.
Rp: Sol. Dimidroli 1%-0.6ml
Sol. Glucosi 10%-100ml
Sol. Novocaini 0.25-100ml
Sol. Ac. Nicotinici 1.0%-1ml
D. S. Вводить 1 ежедневно внутривенное капельно 150 мл раствора по 20 капель в минуту.
Rp: Sol. Glucosi 10%-200ml
Sol. Riboxini 2.0%-10ml
D. S. Вводить внутривенно капельно 1 ежедневно в течение 4-5дней.

22.09.10г.
Температура – 37,3 0С
Общее состояние больного- средней степени тяжести. Положение в кровати свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно мокрые, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых трансформаций на коже не распознано. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стены глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы- пузо округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стены нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Трансформаций окраски мочи нет. Дыхательная система- ЧДД 20, ритм верный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается твёрдое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не распознано. ЧСС 135 уд/мин, артериальное давление 90/60мм. рт. ст.

23.09.10г.
Температура – 36,8 0С
Общее состояние больного- средней степени тяжести. Положение в кровати свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно мокрые, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых трансформаций на коже не распознано. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стены глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы- пузо округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стены нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Трансформаций окраски мочи нет. Дыхательная система- ЧДД 22, ритм верный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается твёрдое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не распознано. ЧСС 130 уд/мин, артериальное давление 90/60мм. рт. ст.

24.09.10г.
Температура – 36,6 0С
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Положение тела активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно мокрые, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых трансформаций на коже не распознано. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стены глотки легко гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы- пузо округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стены нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Трансформаций окраски мочи нет. Дыхательная система- ЧДД 24, ритм верный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается твёрдое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не распознано. ЧСС 135 уд/мин, артериальное давление 90/60мм. рт. ст.

Прогноз
Благоприятный. Течение болезни в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Возможность визита детского коллектива – через 1 неделю, ограничение физической нагрузки – в течение 2 недель, отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца.

Выписной эпикриз 25.09.2010г.
ФИО. 5 лет. 21.09.10 года поступил в ГУЗ Областная инфекционная клиническая поликлиника им. Е. Н. Павловского с жалобами на кашель с отделением мокроты в маленьких количествах, насморк, головную боль, увеличение температуры тела до 39?С, отказ от еда, вялость, адинамичность.
За время нахождения в стационаре ребенок был обследован полностью.
При объективном обследовании распознано: состояние средней степени тяжести, верного телосложения, удовлетворительного питания. ЧДД 30 в мин. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. При аускультации над легкими твёрдое дыхание свистящие хрипы. Ритм сердечных сокращений верный. ЧСС 135 в минуту. Преисподняя 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.
По лабораторным и инструментальным данным: Микроскопическое изучение мокроты
Консистенция-вязкая, Темперамент- слизистый, Лимфоциты -10 в поле зрения;
ИФА мазков со слизистой оболочке носа (с аденовирусными антителами): положителен; Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.
Был поставлен последний диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.
Выписан 25.09.2010 под наблюдение педиатра по месту жительства.

Советы:
1. Поливитамины, аскорбиновая кислота.
2. Снизить возможность контакта с вирусом. По возможности стоит избавиться от лишних контактов, особенно с больными людьми.
3. Проветривание помещений. Днем всецело открывать шторы, разрешая солнечным лучам убивать микробов на поверхностях. Необходимо держать помещение в чистоте, особенно бессердечно расправляться с пылью, делать не только сухую, но и мокрую уборку. Особенное внимание стоит обратить на игрушки и компьютеры, каковые необходимо в обязательном порядке протирать.
4. Придерживайтесь строгого распорядка дня, одевайте ребенка по погоде, в рационе питания должно быть большое количество свежих овощей и фруктов, следите за соблюдением гигиены. Избыток и недостаток физической активности не хорошо сказываются на иммунитете. Не следует забывать и про закаливание, причем процедуры не должны прерываться в случае болезни (естественно, если она протекает не не легко).
5. В период подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными заразами, особенно при эпидемических вспышках, рекомендуется проведение интерферонопрофилактики. С целью этого контактным детям нужно закапывать концентрированный раствор человеческого лейкоцитарного интерферона по 5 капель в любой носовой движение 3 раза в сутки.
6. Арбидол. Вовнутрь, до приема пищи. Для неспецифической профилактики: при ярком контакте с больными гриппом и др. ОРВИ: детям от 2 до 6 лет — 50 мг 1 ежедневно в течение 10-14 дней.
Литература.
1. Справочник по фармакотерапии в амбулаторной практике педиатора, Дмитриева Н.В, Макарова В.Г, Рязань, 2002г.
2. Детские болезни, Исаева Л.А. М. 1997г.
3. Инфекционные болезни, Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров 2003г.
4. Лекарственный справочник, издание пятое, М. Д. Машковский 2008г.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *