Динамическая кишечная непроходимость

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА — симптомокомплекс, характеризующийся нарушением проходимости содержимого по ЖКТ. Различают динамическую и механическую непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость возможно спастической (очень редко) и паралитической. Последний вариант динамической непроходимости видится частенько.
Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, нейротоксическими действиями, нарушением содержания электролитов в сыворотке либо понижением кровотока в стенке кишки. Инфекционно-токсические обстоятельства: перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая заболевание, отравление морфием. Рефлекторные факторы, могущие привести к паралитической кишечной непроходимости: послеоперационный стресс, желчная и почечная колики, панкреатит, перекрут яичников, сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда. Нейрогенные обстоятельства: спинная сухотка, сирингомиелия, опоясывающий лишай, травма спинного мозга. Миогенный парез кишечника есть следствием авитаминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной
недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов. Особенная форма неясного генеза, поражающая толстую кишку, называется псевдообструкцией — имеются клинические показатели кишечной непроходимости, но кроме того на протяжении своевременного вмешательства препятствия для прохождения кишечного содержимого не выявляют (время от времени заболевание носит домашний темперамент, время от времени сочетается с вегетативной нейропатией либо миопатией).

Симптоматика. Постоянная тупая распирающая боль в животе с периодическими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Вздутие живота. Язык сухой, обложен. Пузо относительно мягкий. При пальпации — болезненность брюшной стены во всех отделах без признаков раздражения брюшины. Слабоположительный симптом Щеткина возможно обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации — полное отсутствие перистальтических шумов; хорошо проводятся сердечные тоны и дыхательные шумы. При рентгенологическом изучении органов брюшной полости — пневматоз и множественные тонко- и толстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови — лейкоцитоз. При стимуляции деятельности кишечника результата нет.

Лечение. Паралитическая кишечная непроходимость — неизменно вторичное заболевание. База лечения — ликвидация причины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и пр.). При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости — ликвидация источников раздражения консервативным методом, т. е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов методом перидуральной, паравертебральной блокады. Потом — стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 10% раствора хлорида натрия, прозерина, убретида, сифонные клизмы (приводят к рефлекторному усилению перистальтики). Нужно введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллер — Эббота для аспирации желудочного и кишечного содержимого. В случае если указанные мероприятия не дают результата и появляется опасность развития шока благодаря понижения ОЦК и гипоксии из-за большого стояния диафрагмы, продемонстрирована экстренная операция — лапаротомия с назогастральной интубацией всей узкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов. Лапаротомия в данной ситуации есть последним диагностическим мероприятием, разрешающим исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости с явлениями паралитической кишечной непроходимости.
Прогноз зависит от основного заболевания.

Механическая кишечная непроходимость не редкость обтурационной и странгуляционной. При обтурационной непроходимости имеется сдавление просвета кишки без компрессии брыжейки и ее сосудов: опухоль, каловые камни, сдавление кишки извне опухолью почки либо гинекологических органов. При странгуляционной непроходимости не считая сдавления просвета кишки имеется компрессия брыжеечных сосудов, обусловливающая нарушение кровообращения, а после этого развитие некроза стены кишки и перитонита. При странгуляционной непроходимости более выражен болевой синдром и боль носит постоянный темперамент со схваткообразными усилениями. Обычный пример странгуляции — сдавление кишки при ущемленной грыже. Смешанный темперамент непроходимости кишечника (элементы странгуляции и обтурации) появляется при инвагинации кишки.
Спаечная кишечная непроходимость возможно как обтурационной, так и странгуляционной.
Различают высокую и низкую кишечную непроходимость. При высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалирует рвота застойным содержимым, в первые часы заболевания возможно независимый стул, смогут отходить газы. Массивная рвота ведет к большим водно-электролитным нарушениям, что возможно обстоятельством смерти больного. При низкой кишечной непроходимости первым симптомом есть отсутствие стула и отхождения газов. Отрыжка и рвота застойным содержимым появляются время от времени только на 3—4-й сутки заболевания.
Некроз кишечной стены при непроходимости возможно вызван как ярким нарушением кровотока при странгуляции, так и понижением кровообращения в стенке кишки в следствии увеличения внутрипросветного давления в приводящей петле. При увеличении внутрипросветного давления выше 60 см вод. ст. всецело заканчивается кровоток в подслизи-стых сосудистых сплетениях, результатом чего есть некроз кишки. Нарушения кровообращения и дегенеративные трансформации слизистой оболочке оболочки распространяются проксимальнее макроскопически видимой территории некроза кишки на 40—60 см.
Диагноз кишечной непроходимости ставят на основании анамнеза (операции на органах брюшной полости), данных объективного изучения (вздутие живота, асимметрия, видимая на глаз перистальтика, усиление перистальтики кишечника на высоте приступа схваткообразных болей) и рентгенологических данных.
В случае острой кишечной непроходимости уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические показатели кишечной непроходимости. Пневматоз узкой кишки есть начальным симптомом, в норме газ содержится лишь в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости (чаши Клойбера). Уровни жидкости, локализованные лишь в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. направляться различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой оболочке; в толстой кишке горизонтальные размеры уровней превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные изучения с дачей бария через рот при кишечной непроходимости нецелесообразны (это может содействовать полной обструкции деланного выводы сегмента кишки). Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости содействует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их применение вероятно лишь при условии введения препарата через назоинтестинальный зонд с аспирацией по окончании изучения.
Действенным методом диагностики толстокишечной непроходимости и как правило ее обстоятельства есть ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, потому, что поступление воздуха в приводящую петлю может привести к резкому увеличению в ней внутрипросветного давления и перфорации.

Динамическая кишечная непроходимость

Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консервативных мероприятий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. направляться не забывать, что введение лишь кристаллоидных растворов при непроходимости только содействует секвестрации жидкости, исходя из этого кристаллоиды нужно вводить в сочетании с плазмозамещающими растворами, белковыми препаратами. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болевого синдрома показывает на отсутствие результата) и рентгенологических данных (исчезновение уровней жидкости в кишечнике). Сохранение клинических и/либо рентгенологических показателей заболевания диктует необходимость своевременного вмешательства.

Правила своевременного лечения острой кишечной непроходимости.
1. Ликвидация механического препятствия либо создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости направляться стремиться к ликвидации обстоятельства непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости нужно ликвидировать обстоятельство непроходимости либо наложить колостому: одномоментное наложение межкишечных анастомозов ведет к несостоятельности швов и перитониту. Лишь при опухоли правой половины ободочной кишки у молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотранс-верзоанастомоза.
2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Показатели жизнеспособности — см. Грыжшосложнения грыж, ущемление.
3. Разгрузка дилатированного участка кишечника содействует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки возможно методом назогастральной, гастро- либо цекостомической интубации узкой кишки в ходе операции.
4. Перед операцией нужна премедикация антибиотиками (дневная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30—40 мин до операции), целесообразно сочетание с метронидазолом.
5. По окончании операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Отдельные виды кишечной непроходимости.

Врожденная кишечная непроходимость — одна из наиболее нередких обстоятельств неотложных операций у новорожденных.

Обстоятельства врожденной кишечной непроходимости:

1. Пороки развития кишечной трубки (атрезии и стенозы). Различают три вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе) и полную с разобщением слепых концов. Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов — в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тошей кишки, подвздошной кишке; видятся и множественные атрезии. Реже обстоятельством непроходимости есть удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты). К данной же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенке кишки (к примеру, при болезни Гиршпрунга).
2. Нарушение процессов вращения кишечника в эмбриональном периоде, что может вызвать три вида непроходимости: заворот так называемой средней кишки — части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки; синдром Ледда — заворот тощей кишки в сочетании со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины; частичную дуоденальную непроходимость благодаря сдавления тяжами брюшины и атипично расположенной слепой кишкой.
3. Пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз. В первом случае начинается стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавлением ее снаружи, во втором — благодаря повышенной вязкости мекония начинается об-турация подвздошной кишки.
В зависимости от анатомического варианта порока симптомы непроходимости кишечника появляются сразу после рождения либо в более поздние сроки.
Врожденную непроходимость кишечника разделяют в зависимости от уровня локализации препятствия на высокую и низкую; от степени сужения просвета — на полную и частичную; от времени происхождения — на внутриутробную и постнатальную. Высокая непроходимость проявляется с первых часов либо дней жизни. Основной симптом — упорная рвота застойным желудочным содержимым с примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; увеличиваются нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, отмечается оли-гурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, развившейся внутриутробно, отсутствует мекониальный стул. При осмотре пузо запавший, на фоне которого по окончании кормления четко видно вздутие эпигастральной области. При синдроме Ледда и завороте средней кишки свойственны приступы тревоги, каковые усиливаются при пальпации живота. При зондировании желудка получают застойное содержимое с примесью желчи либо без нее в зависимости от локализации препятствия. Низкая кишечная непроходимость возможно обусловлена атрезией либо стенозом тощей, подвздошной либо восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом; проявляется кроме этого с первых часов либо дней жизни и характеризуется большим вздутием живота. Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее нередкая, но рвотные массы имеют застойный темперамент и неприятный запах.
При подозрении на врожденную кишечную непроходимость ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический стационар. Темперамент лечения зависит от распознанной патологии.
Прогноз при вовремя выполненном своевременном вмешательстве и отсутствии других пороков развития благоприятный.

Желчнокаменная кишечная непроходимость. Желчный камень, имеющий в большинстве случаев размеры 3—4 см, попадает в двенадцатиперстную кишку через холецисто-дуоденальный свищ. Свойственны: возраст больных 60—70 лет, хронический калькулезный холецистит в анамнезе, перемежающаяся картина кишечной непроходимости (камень злит стенку кишки, ведет к спазму участка кишечника и происхождению непроходимости). По окончании ликвидации спазма (самопроизвольно либо под влиянием лечения) камень двигается потом. В большинстве случаев он совсем обтурирует кишку приблизительно в одном метре от илеоцекального угла — в самой узкой части узкой кишки.

Лечение своевременное — по окончании смещения камня в проксимальном направлении над ним создают энтеротомию и удаляют его. Высокая летальность (около 30%) обусловлена тяжестью сопутствующей патологии у пожилых больных.

Опухолевая кишечная непроходимость появляется чаще при размещении опухоли в левой половине ободочной кишки. Свойственны: пожилой возраст больных, неспешно нарастающий запор с последующим развитием полной кишечной непроходимости. При физикальном изучении отмечается вздутие живота, в начальных стадиях он бывает асимметричен, отмечается шум плеска. Рентгенологическая картина: в начальной стадии — толстокишечные уровни, после этого (при развитии несостоятельности илеоцекального клапана) появляются кроме этого тонкокишечные уровни.

Лечение. В случае если консервативная терапия не оказала результата, продемонстрирована операция. В зависимости от общего состояния больного формируют противоестественный задний проход на сегменте ободочной кишки проксимальнее опухоли либо делают обструктивную резекцию по Гартману (удаление участка кишки с опухолью, дисталь-ный конец ушивают, проксимальный выводят в виде одноствольного противоестественного заднего прохода).

Динамическая кишечная непроходимость

Инвагинация обусловлена внедрением одного сегмента кишки в другой. Различают антеградную и ретроградную инвагинацию. Обстоятельством в детском возрасте смогут быть поносы разного генеза, у взрослых — доброкачественные либо злокачественные опухоли кишечника, каковые, зля кишку, усиливают ее перистальтику и приводят к инвагинации.
Характерными симптомами являются боль, рвота, наличие в животе тестоватого овального образования, умеренно болезненного при пальпации. В кале отмечается примесь крови (малиновое желе). При прогрессирующей илеоцекальной инвагинации пальцевое ректальное изучение время от времени разрешает найти голову инвагината.
Диагноз подтверждают при ирригоскопии.

Лечение как правило своевременное: в детском возрасте, в большинстве случаев, дезинвагинация, у взрослых — удаление инвагината.
Прогноз зависит от обстоятельства инвагинации.

Динамическая кишечная непроходимость

Спаечная кишечная непроходимость видится в 30% случаев. Спайки смогут привести к сдавлению кишки и обтурационную непроходимость, помимо этого, массивные рубцы смогут сдавить и брыжейку кишки вместе с кишечной стенкой и привести к странгуляционной непроходимости. Спайки содействуют кроме этого формированию заворота кишечника. Спаечная кишечная непроходимость довольно часто носит рецидивирующий темперамент: в большинстве случаев по окончании переедания отмечается усиление болевого синдрома, что обусловлено растяжением кишечной стены, понижением сократительной способности кишки и декомпенсацией пассажа кишечного содержимого.

Лечение. По окончании консервативного лечения с аспирацией кишечного содержимого эффективность перистальтики может восстановиться и непроходимость ликвидируется. Любая вторичная операция на брюшной полости, а также и по поводу непроходимости, ведет к повышению спаечного процесса. В случае если спаечная непроходимость носит обтурационный темперамент, вероятно проведение курса консервативной терапии. При неэффективности лечения либо явлениях странгуляции продемонстрировано своевременное вмешательство. С целью профилактики явлений непроходимости в ходе операции возможно применять шинирование узкой кишки на назоинтестинальном зонде длиной 3—4 м либо зонде, введенном через гастростому. Шинированные петли узкой кишки шепетильно укладывают, зонд удаляют через 2 нед, по окончании фиксации положения кишечных петель спайками. Время от времени продемонстрирована операция по Ноблю (пликация методом проведения лигатур через брыжейку кишки).
Прогноз вызывающий большие сомнения; ни одна операция, а также и операция по Ноблю, не ликвидирует возможности рецидива заболевания.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *